Врачу надо дать возможность думать

Как нашу медицину лечить будем?

Отечественная система здравоохранения сегодня явно не вполне здорова. Ее лихорадят непрерывные реформы. Уже и не поймешь толком, бесплатная она у нас или платная. Крепнут ее кадры или тают? Вот бодрые рапорты чиновников о растущих зарплатах медиков сменяются удивлением молодых врачей — откуда цифры берутся?

Отчеты о закупке новой техники дополняют сетования на ее качество и обслуживание. Борьба с коррупцией плодит новые проблемы. Госзакупки — головная боль главврачей. Дилемма: цена — качество. Исчезают отечественные препараты, зато идет лавина китайских. Дешевых, от незнакомых производителей. Больные настороже — чем лечите? Пациенты превращаются в клиентов и с опаской подчас смотрят на докторов: разденут и пустят по миру, назначив кучу ненужных обследований. Отношения становятся жестче. Опять плодятся знахари. По радио целыми днями гоняют рекламу чудодейственных приборов от всех болезней.

О причинах нездоровья отечественного здравоохранения и возможных вариантах его лечения размышляет в беседе с корреспондентом еженедельника «Биржа» Игорем Станововым доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней НижГМА, главный специалист по терапии Приволжского окружного медицинского центра Игорь Фомин.

— Игорь Владимирович, с тем, что отечественная система здравоохранения, несмотря на предпринимаемые усилия и многочисленные реформы, сегодня сама не вполне здорова, спорить, наверное, не будет никто, кроме чиновников. А в чем, по-вашему, причины ее болезни?

— Придется обратиться к истории. К 80-м годам прошлого века у нас в стране сложилась уникальная структура здравоохранения, ориентированная на профилактику (кстати, сейчас тем же путем идут многие страны). Она включала диспансерные осмотры в определенном возрасте, постановку диагноза, раннее лечение и профилактику рецидивов хронических заболеваний. Такой подход приводит к тому, что стоимость медицинского сопровождения пациента существенно снижается.

Система работала прекрасно, но это было в другой стране, которая могла гарантированно тратить определенные суммы на здравоохранение. Провал в финансировании государственного здравоохранения, который последовал затем и длился почти 30 лет, прежнюю систему разрушил. А новую мы начали создавать, модифицируя свое здравоохранение под американскую или европейскую модель, но не учли, что она может работать только в достаточно богатом государстве.

Сегодня любая клиника ориентирована на зарабатывание денег от продажи своих услуг. Только пусть никого не пугает такая формулировка. Она вовсе не означает, что за все должен напрямую платить пациент (это могут быть деньги и Фонда ОМС, и страховых компаний, и бюджета, которые поступают в больничную кассу). В теории всё должно получаться хорошо: есть более сложные больные, есть более легкие, а в общем и целом можно что-то заработать на новое оборудование или доплаты персоналу. Но парадокс в том, что пациенты у нас не любят и не умеют лечиться, и мы зачастую сталкиваемся с такими запущенными случаями, лечение которых возможно только с использованием современных высокотехнологичных методов. А это стоит дорого, порой миллионы. Понятно, что таких денег заплатить не может ни сам пациент, ни часто даже Фонд ОМС — вот и вынуждены мы «перебрасывать» средства в своем внутрибольничном бюджете. О каких уж тут прибылях можно говорить!

— Но разве реализованные за последние годы федеральные и региональные программы модернизации здравоохранения не нормализовали ситуацию с финансированием отрасли?

— Да, средства начали выделять, закупать аппаратуру, но работать-то на ней подчас некому. Врачей в возрасте 40–50 лет, которые классически формируют базу медицины, у нас практически нет. Есть молодежь, которой еще предстоит долго учиться, и врачи предпенсионного и пенсионного возраста. А вспомните, кто уходил из медицины: самые активные, самые умные, самые конкурентоспособные. Остались либо те, кто работал ради идеи и продолжал тянуть лямку, либо те, кто не смог больше нигде устроиться.

Сейчас образовался колоссальный разрыв между высококлассными специалистами и очень слабыми врачами. «Середняков» у нас нет, а именно на них и держится медицина. Поясню: примерно 80% заболеваний имеют одну и ту же клиническую картину, то есть из десяти человек восемь болеют одинаково, и только двоим бывает трудно поставить диагноз, подобрать лечение — вот им, безусловно, нужны элитные врачи.

С учетом этого и устроена медицина в большинстве европейских стран: восьми пациентам обеспечиваются стандартные услуги хорошего качества, а те, кому требуется более квалифицированная помощь, переходят на более высокий уровень, предусматривающий соответственно и большие затраты. И в этом случае мы тоже получаем экономию, а значит, зарабатываем.

— Выходит, курс на то, чтобы и в медицине учиться считать деньги, был принят верный. Но мы оказались не в состоянии обеспечить этот самый стандарт…

— Да, и хочу еще раз вернуться к этой теме: без широкой системы профилактики, которая когда-то существовала в нашем здравоохранении, тяжелых случаев будет все больше. И мы ничего с этим поделать не сможем.

— То есть нынешняя новинка — диспансеризация, которая приживается, по-моему, с большим трудом, — это возврат к той, нашей прежней системе?

— В известной мере да. И мы уже сейчас начали в 3–4 раза больше выявлять заболеваний на ранней стадии. Но столкнулись с удивительной вещью: мы говорим пациенту о том, что у него есть заболевание на начальном этапе, а он отказывается принимать лекарство, потому что пока нет клинических симптомов. В кардиологии, например, примерно половина пациентов начинают и бросают принимать лекарство, а это — отдельный фактор формирования осложнений.

Одна из причин в том, что лекарства стоят довольно дорого: набор препаратов для лечения банальной гипертонии, например, обходится ежемесячно в 1,5–2 тыс. рублей. А еще создается впечатление, что у нас и инстинкт самосохранения пропал: мы своим здоровьем, своей жизнью не дорожим. Нам просто необходима сегодня — на национальном уровне — ответственность самого человека за свое здоровье, чего у нас совсем нет. Возможно, так происходит потому, что у нас и на государственном уровне нет приоритета абсолютной ценности человеческой жизни.

Или другая наша «национальная» особенность: мы не верим в такие общеизвестные (и очень важные!) немедикаментозные методы профилактики и лечения, как занятия спортом, здоровое питание и т. д. Это же требует усилий над собой! Зато у нас бешеной популярностью пользуются всякого рода биологически активные добавки и тому подобное.

По моему мнению, реклама, где, например, г-н Якубович сообщает, что он пьет некий препарат (заметьте, не являющийся лекарством) и у него нормализуется давление, это — преступление. Добавки никогда не заменят лекарство, они, возможно, могут быть полезны, но в том случае, когда у вас и без того все хорошо и это состояние нужно закрепить. А пациент послушает такого уважаемого человека — и забросит все лекарства, которые ему прописал врач. Доктор-то сидит в грязной поликлинике, в старом халате бегает, а Якубович на своем самолете летает — кому больше доверия?

— Но ведь, что греха таить, у нас и врачи сами порой приторговывают БАДами…

— Да, такое бывает. А что им остается делать? Спросите себя: двое медиков, которые недавно закончили институт (он получает 9000 , она — 7000, итого 16 000 рублей — это реальные цифры) будут создавать семью, рожать детей?

— По официальной статистике, средняя зарплата врача в Нижегородской области 34 тысячи рублей…

— Когда я это слышу, то вспоминаю американскую поговорку: «Один американец съел целую курицу, другой не ел ничего, но в итоге можно говорить, что каждый американец съедает в день по полкурицы». Это типичный эффект статистки!

Да, если работать на две ставки, брать по восемь дежурств в месяц, то можно заработать и 30 тысяч. Но какой ценой? А ведь врач, кроме выполнения ежедневной работы, просто обязан читать профессиональную литературу. Это не прихоть, а требование: рекомендации по методикам лечения постоянно меняются, и не знать их — значит рисковать и здоровьем пациента, и своим реноме. Если же у человека восемь дежурств и работа на две ставки, у него нет времени ни почитать, ни подумать. И получается, что во всем мире продвигаются современные лекарственные средства, а мы по-прежнему лечим дибазолом.

Врач обязан читать, развиваться, а ему это делать некогда, потому что он работает на трех работах. О каком качестве тут можно говорить?

Пока государство не поменяет стратегию оплаты труда медиков, мы не получим притока молодых кадров. Я, безусловно, с уважением отношусь к доктору с большим опытом работы, который получает, допустим, 70 тыс. рублей. Но когда молодые врачи приходят на ставку в 7 тыс. рублей и видят эту 10-кратную разницу, многие просто «ломаются», вот что страшно.

— Сейчас бурно обсуждаются предложения Минздрава по новым нормативам времени приема пациентов: участковый педиатр и терапевт должен тратить 9–10 минут, врач общей практики — 12 минут. Так сколько же времени нужно врачу на полноценный прием больного?

— По данным исследований, которые мы проводили, на сбор анамнеза, осмотр, назначения, при самой интенсивной работе врача со стажем, необходимо 20–25 минут. Это минимум для опытного, подчеркиваю, врача, а иногда потребуется и больше времени.

Так что новые нормативы — это нереально. Но логика их авторов вполне объяснима: врачей становится все меньше, поликлиники не укомплектованы.

— Где же тогда выход? Рабочее время врача действительно не резиновое, а очереди у кабинетов все длиннее…

— У нас чрезвычайно забюрократизированная медицина. Вот я начинал работать в 1984 году, и когда сравниваю, сколько бумаг было у нас тогда, и сколько их сейчас, то скажу честно: я просто не смог бы быть рядовым врачом-терапевтом. Этот вал бумаг меня бы просто раздавил! Поймите: когда человек пишет, у него работает моторная память, но в то же время отключается логическая мозговая деятельность, врач не может анализировать те симптомы, о которых ему рассказывает пациент, — он превращается в машину. Но врач вынужден что-то все время писать, потому что по отчетам судят о его работе. Если бы у него были помощники, которые бы освободили его от механической писанины, качество медицины значительно бы улучшилось.

— Что же нашу медицину вылечит?

— Внимание государства, как это ни банально звучит. Оно должно позаботиться о престиже профессии врача, и речь, разумеется, не только о достойной оплате труда.

Сегодня на одном энтузиазме, голыми руками медицину не поднимешь. Сравните: в XIX веке был десяток болезней, которые могли диагносцировать, а сейчас их более тысячи. И чем совершеннее становится наш инструментарий, тем больше мы узнаем о разных болезнях и учимся их лечить. Тот, кто задержится на прежнем уровне, по-прежнему будет диагносцировать все те же пять болезней, — он не сможет работать на клеточном уровне, на который уже вышла сегодня медицина. Поэтому престиж врача — это современные клиники, где на стенах висят картины, это — современная аппаратура, которая не ломается каждые два месяца, а работает без сбоев.

И еще — врача надо раскрепостить, дать ему возможность думать. Если меня, доктора наук, сейчас направить в районную поликлинику участковым терапевтом, то через три месяца я деградирую. Потому что меня будут наказывать не за качество работы, а за невыполнение количественных показателей. А в медицине закон перехода количества в качество не действует. И ничего с этим не поделаешь…

Справка

Игорь Владимирович Фомин родился 29 марта 1961 года в Находке в семье военного врача-пограничника. В 1984 году закончил Горьковский медицинский институт. В 1992 году по окончании клинической ординатуры защитил кандидатскую диссертацию по кардиологии и получил две специальности: кардиолог и реаниматолог. В этом же году начал работать в кардиореанимационном отделении больницы № 28 Московского района г. Горького. Являясь практикующим врачом, в 2000 году защитил докторскую диссертацию на тему: «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Нижегородской области». В 2002 году занимает должность профессора на кафедре внутренних болезней НижГМА, а с 2003 года становится заведующим кафедрой.

Член президиума Всероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности. С 2010 года является главным организатором Международной недели больного хронической сердечной недостаточностью. В настоящее время является членом диссертационных советов Казанского медицинского университета и Нижегородской медицинской академии. С 2009 года занимает должность главного специалиста по терапии Приволжского окружного медицинского центра.

Источник: Биржа № 26 от 15 Июля 2014


Игорь Становов, Биржа, фото: Вячеслав Сенников
Нашли ошибку? Выделите текст с ошибкой и
нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам о ней.